◎初診の方、久しぶりの方用問診票
 初診の方、久しぶりに産婦人科受診される方は、下の問診票を印刷し 、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

※用紙の下に「裏面につづく」とありますが、裏面はクリニックに来院してから書いていただきます。

  印刷方法

  PDF形式で印刷できます。
 
A4判用紙に印刷してご使用ください。

  初診の方、久しぶりの方用問診票の印刷 (PDFデータ形式:266KB)
(PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

  ◎低用量 ピル処方用問診チェックシート
 ピルの処方を希望される方は、問診チェックシートを印刷し、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

  低用量ピル処方用OC問診チェックシート
 用紙の印刷方法
(1)上記ボタンをクリックし、問診票を表示してください。
(2)ブラウザ(例、Internet Explorerの場合)のファイルメニューから「印刷プレビュー」をクリックして、プレビュー画面で1ページに収まっているか確認してください。
(3)2ページ以上になる場合は、「ページ設定」で余白を調整してください。
(4)「印刷」ボタンをクリックし、印刷してください。



  ◎STI 問診票
 性感染症がご心配な方、おりものが気になる方は、下の問診票を印刷し 、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。


  STI 問診票
 印刷方法
  PDF形式で印刷できます。
  A4判用紙に印刷してご使用ください。

 STI 問診票の印刷 (PDFデータ形式:270KB)
(PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。



 ◎月経困難症・PMS 問診票
 月経痛がひどい方、月経前に不快な症状がある方は、下の問診票を印刷し 、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

  月経困難症・PMS 問診票
 印刷方法
  PDF形式で印刷できます。
  A4判用紙に印刷してご使用ください。

 月経困難症・PMS 問診票の印刷 (PDFデータ形式:271KB)
(PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。



 ◎月経不順問診票
 月経が不順な方は、下の問診票を印刷し 、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

  月経不順問診票
 印刷方法
  PDF形式で印刷できます。
  A4判用紙に印刷してご使用ください。

 月経不順問診票の印刷 (PDFデータ形式:213KB)
(PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

   
 ◎更年期障害問診票
 更年期障害用の問診票です。更年期障害で来院される方は、下の問診票を印刷し 、事前に記入し持参いただきますと、受付がスムーズに行えます。もちろん受付にも用紙がありますので、来院時にご記入いただいても結構です。
書き方のわからない項目は空白で構いません。来院時詳しくご説明いたします。

  更年期障害問診票
 印刷方法
  PDF形式で印刷できます。
  A4判用紙に印刷してご使用ください。

 月経不順問診票の印刷 (PDFデータ形式:181KB)
(PDF形式のファイルです。開くためには、 Adobe社のAcrobat Readerが必要です。

 
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